Evaluación de lesiones de la columna toracolumbar

Las lesiones musculoesqueléticas que afectan a la columna vertebral constituyen una parte notable de las lesiones en todo el mundo. Las regiones torácica y lumbar representan aproximadamente del 75% al 90% de las fracturas espinales, y la mayoría ocurre en la unión entre las vértebras torácicas y lumbares (T10-L2). Aunque las fracturas toracolumbares son bastante comunes, actualmente no existe un estándar universalmente acordado para categorizar y tratar este tipo de lesiones.

Anatomía funcional y biomecánica de la columna vertebral

La unidad funcional de la columna vertebral comprende dos vértebras y los tejidos blandos que se conectan, incluidos los cuerpos vertebrales, los discos intervertebrales, los ligamentos longitudinales anteriores y posteriores y los elementos posteriores.

El complejo ligamentoso posterior (PLC) funciona como una banda de tensión para la región posterior de la columna vertebral y está formado por el ligamento supraespinoso, los ligamentos interespinosos, las cápsulas facetarias articulares y el ligamento flavum. Los ligamentos y las articulaciones facetarias poseen una alta resistencia a la tracción, lo que limita la flexión espinal y contrarresta las fuerzas rotacionales o torsionales.

Los discos intervertebrales y los cuerpos vertebrales soportan principalmente la carga axial, y el eje de rotación se encuentra en la porción anterior del cuerpo vertebral. Los músculos erectores de la columna vertebral y el ligamento posterior evitan la compresión en los cuerpos vertebrales mientras están en reposo o en movimiento.

Clasificación Ao

La clasificación de las lesiones de la columna toracolumbar en tres grupos distintos se realiza mediante AO, siendo la base de la categorización las fuerzas mecánicas responsables de causar tales lesiones:

• Tipo A: Las lesiones por compresión y ruptura ocurren como resultado de la aplicación de fuerza de compresión. Estas lesiones afectan principalmente al cuerpo vertebral, con poco o ningún daño a la columna posterior que se observa.
• Tipo B: Las lesiones son causadas por una distracción o fuerza de tracción que resulta en un aumento en la distancia entre las vértebras adyacentes. Las lesiones B1 y B2 implican un aumento en la distancia entre los elementos posteriores, mientras que las lesiones B3 implican un aumento en la distancia entre los elementos vertebrales anteriores. El tipo específico de lesión del cuerpo vertebral determina la subcategoría de lesiones B1 y B2.
• Tipo C: Las lesiones que involucran traslación o rotación son causadas por la aplicación de fuerzas de par axial. Es causada por la fuerza de rotación y a menudo se acompaña de fracturas tipo A o tipo B. «Cizalla» se refiere a una fuerza que corre paralela a una superficie, mientras que «torsión» se refiere a una fuerza de torsión.

Las fracturas de tipo A generalmente afectan solo a una columna, a saber, la columna anterior, mientras que las fracturas de tipo B y C involucran dos o las tres columnas.

Tipo A: Compresión del cuerpo vertebral

La lesión causada por la compresión axial, con o sin flexión, afecta principalmente al cuerpo vertebral. Los resultados típicos observados en imágenes médicas incluyen:

• Disminución de la altura de la porción frontal del cuerpo vertebral.
• Una reducción en la altura de la pared posterior del cuerpo vertebral si ha sufrido una fractura.
• Una división vertical en la lámina puede causar un aumento en la distancia horizontal entre los pedículos.
• La distancia entre los procesos espinosos puede aumentar incluso si la pared posterior no está dañada.

Sin embargo, un aumento significativo en la distancia interespinosa generalmente sugiere la presencia de una lesión por distracción posterior. Además, mientras que las piezas de fractura de la pared posterior pueden moverse hacia atrás en el canal espinal, no hay movimiento observable de estos fragmentos en una dirección vertical o rotacional.

Una tomografía computarizada puede revelar que un fragmento desplazado tiene un margen claramente definido, denso y liso en el lado posterior, mientras que el margen en el lado anterior está menos definido. Las lesiones tipo A no implican dislocación traslacional en el plano horizontal.

Tipo A1

Las fracturas por impactación clasificadas como tipo A1 conducen a la deformación del cuerpo vertebral causada por la compresión del hueso esponjoso. Hay una ausencia de fragmentación ósea. Estos tipos de fracturas se caracterizan por una columna posterior intacta, y no hay estrechamiento del canal espinal, lo que significa que los problemas neurológicos son poco comunes. Además, estas fracturas se consideran estables. Los tipos A1 se dividen en subgrupos:

• A.1.1: impactación de las placas terminales
• A.1.2: Fractura por impactación en cuña
• A.1.3: colapso del cuerpo vertebral en las espinas osteoporóticas

Tipo A2

Estos tipos de lesiones ocurren cuando el cuerpo vertebral se divide, y la división ocurre en el plano sagital. Los tipos A2 se dividen en subgrupos:

• A.2.1: división sagital
• A.2.2: fractura por división coronal
• A.2.3: material del disco atrapado en su interior (pinza)

Tipo A3

El subtipo de fracturas por estallido tiene la mayor incidencia y gravedad entre las fracturas tipo A. Este subtipo tiene otros subgrupos:

• A3.1: fracturas por estallido incompletas
• A3.2: fracturas por estallido por estallido
• A3.3: fracturas completas por estallido

Las fracturas por estallido implican la fragmentación parcial o completa del cuerpo vertebral, lo que conduce a la dispersión hacia afuera y al desplazamiento hacia atrás de los fragmentos óseos hacia el canal espinal. A pesar de la fractura por estallido, el complejo ligamentoso posterior permanece intacto.

Tipo B: Lesión de elementos anteriores y posteriores con distracción

Una lesión tipo B se caracteriza por una interrupción transversal que resulta en un aumento de la distancia intervertebral, ya sea posteriormente (B1, B2) o anterior (B3). Las lesiones tipo B1 y B2 denotan lesiones por flexión-distracción, mientras que las lesiones tipo B3 indican una lesión por hiperextensión.

Tipo B1

Estas lesiones implican una interrupción en el ligamento longitudinal posterior y una subluxación, dislocación o fractura de las articulaciones facetarias. Las lesiones B1 se dividen en grupos más pequeños según las características específicas:

• B1.1: Los tejidos blandos, incluido el disco, se ven afectados por la lesión anterior.
• B1.2: La lesión anterior implica una fractura ósea, específicamente una fractura tipo A.

Tipo B2

Hay una interrupción en la cara posterior del hueso, que implica una línea de fractura que pasa a través de las láminas y los pedículos o istmos.

• B2.2: Los tejidos blandos, incluido el disco, se ven afectados por la lesión anterior.
• B2.3: La lesión anterior implica una fractura ósea, específicamente una fractura tipo A.

A excepción de la fractura transversal de bicolumna, las lesiones B2 generalmente exhiben una gravedad ligeramente mayor de inestabilidad y déficit neurológico que las lesiones B1.

En casos graves de lesiones B1 y B2, la interrupción de la cara posterior puede extenderse para involucrar no solo los músculos erectores de la columna vertebral y la fascia, sino también el tejido subcutáneo.

El grado de inestabilidad puede variar de parcial a completo, y hay una frecuencia notablemente mayor de daño neurológico en comparación con las lesiones de tipo A.

Los signos radiográficos de lesiones B1 y B2 incluyen una deformidad cifótica con aumento de la distancia interespinosa, anterolistesia, subluxación bilateral, dislocación o fractura de las articulaciones facetarias u otros elementos vertebrales posteriores, fractura por avulsión del ligamento supraespinoso, fractura del chip de corte de la placa terminal anterior o avulsión del borde posterior del cuerpo vertebral.

A diferencia de las fracturas por estallido tipo A, la tomografía computarizada de las lesiones B1 y B2 revela un borde posterior irregular e indistinto, en oposición a un borde anterior liso y denso. Esta característica particular se conoce como el «signo cortical inverso».

Tipo B3

La interrupción en el plano transversal para una lesión por hiperextensión comienza en la región anterior y puede progresar posteriormente, dependiendo de la extensión de la lesión. Las lesiones B3.1 y B3.2 se asocian típicamente con el desplazamiento anterior, mientras que las lesiones B3.3 se caracterizan por el desplazamiento posterior.

Tipo C: Lesiones de elementos anteriores y posteriores con rotación

Las lesiones tipo C son las lesiones toracolumbares más graves, lo que resulta en déficits neurológicos significativos. Ocurren cuando la médula espinal está comprimida por fragmentos o desplazamiento de traslación. Las características incluyen dos vértebras que giran una contra la otra, ruptura de ligamentos y discos, y varias fracturas. Las fracturas de los procesos transversales indican un elemento rotacional en las fracturas de la columna lumbar. Es importante identificar cualquier lesión subyacente, incluso si las fracturas del proceso transversal parecen aisladas. Los hallazgos de rotación axial son comunes en lesiones tipo A o tipo B.

Tipos de lesión C

• Lesión C1: una combinación de una lesión rotacional junto con una lesión tipo A.
• Lesión C2: lesión de tipo B en combinación con rotación axial.
• Lesión C3: lesiones multinivel y de cizallamiento

TLICS

El Grupo de Estudio de Trauma de la Columna Vertebral creó el TLICS como un sistema para calificar y clasificar las lesiones de la columna vertebral. Este sistema clasifica las lesiones en tres categorías:

1. Morfología de la lesión
2. Integridad del PLC
3. Implicación del Neuroaxis

El TLICS ayuda en la predicción de la estabilidad espinal y el estado neurológico, lo que ayuda a determinar las opciones de tratamiento más adecuadas.

Morfología de la lesión

El TLICS emplea descripciones anatómicas simples basadas en observaciones realizadas a través de radiografía, tomografía computarizada o imágenes de resonancia magnética. Las lesiones por compresión se caracterizan por la reducción de la altura del cuerpo vertebral o una alteración en la placa terminal como se ve en las imágenes. Las formas menos graves de lesiones por compresión involucran solo la parte frontal del cuerpo vertebral, mientras que los casos más graves pueden provocar fracturas por estallido.

• La puntuación de la morfología de la lesión TLICS asigna 1 punto para la lesión por compresión y 2 puntos para la fractura por estallido.
• Las lesiones por compresión que resultan en una distorsión del plano coronal de más de 15 grados reciben una puntuación de 2 puntos en el sistema de puntuación TLICS.
• Las lesiones por traslación se clasifican como 3 puntos en TLICS y se identifican por el desplazamiento horizontal o la rotación de un cuerpo vertebral en relación con otro, como se observa en las imágenes.

Este tipo de lesión es causada por fuerzas de rotación y cizallamiento, y se identifica por rotación del proceso espinoso, dislocación unilateral o bilateral de la articulación facetaria y subluxación vertebral. La inestabilidad traslacional se observa mejor en radiografías laterales o imágenes de TC/RM sagital, mientras que la inestabilidad coronal se observa mejor en radiografías anteroposteriores e imágenes de TC coronal.

• Las lesiones por distracción se observan a través de técnicas de imagen que muestran una separación en el eje vertical, y se les asignan 4 puntos en el sistema de puntuación TLICS.

La lesión puede afectar tanto a los elementos óseos como a los ligamentos de soporte, ya sea anterior o posteriormente, o ambos. Si hay múltiples tipos de lesiones que se ven juntas, se considera la que tiene la puntuación más alta. En caso de lesiones que afecten a múltiples niveles, cada lesión se evalúa por separado.

Integridad del PLC

El PLC sirve como una salvaguardia para la columna vertebral, protegiéndola de ser sometida a fuerzas extremas. Si el PLC está dañado, la cirugía puede ser necesaria para abordar el problema. Las técnicas de imagen como la tomografía computarizada y la resonancia magnética son útiles para identificar signos de lesión en el PLC.

La resonancia magnética es el método preferido porque permite la visualización directa de los ligamentos. Con base en los resultados de las imágenes, como el ensanchamiento de la articulación facetaria, la dislocación de la articulación facetaria y la interrupción de la franja negra de baja intensidad de señal en las imágenes de RM ponderadas en T1 o T2 sagital, la puntuación TLICS clasifica la integridad del PLC como intacta, indeterminada o interrumpida.

Para diagnosticar lesiones traumáticas de PLC, la resonancia magnética es altamente precisa, con tasas de sensibilidad y especificidad informadas del 91% y 100%, respectivamente. El edema sin interrupción clara se puede clasificar como un hallazgo indeterminado, de acuerdo con el sistema de puntuación utilizado para la integridad del PLC.

Estado neurológico

La determinación del grado de lesión de la columna vertebral depende del estado neurológico del paciente. El sistema TLICS clasifica la gravedad del estado neurológico de un paciente en cinco categorías basadas en su potencial de recuperación.

Un estado neurológico intacto recibe 0 puntos, mientras que la lesión incompleta de la médula espinal o el síndrome de cauda equina reciben 3 puntos. Aunque las imágenes no pueden determinar el estado neurológico clínico de un paciente, se recomienda que se utilicen imágenes por RMN para evaluar cualquier lesión en la médula o la raíz nerviosa.

Enfoque de tratamiento

Los cirujanos utilizan la puntuación TLICS para evaluar el alcance de una lesión y determinar si es necesario un tratamiento quirúrgico o no quirúrgico. Una puntuación TLICS de 3 o inferior generalmente indica un tratamiento no quirúrgico con inmovilización del aparato ortopédico y movilización del paciente, mientras que una puntuación de 5 o más justifica la intervención quirúrgica.

Para guiar el enfoque quirúrgico, la puntuación TLICS se puede utilizar con un enfoque anterior que se usa típicamente para pacientes con lesión incompleta de la médula espinal y compresión anterior, mientras que un enfoque posterior es más adecuado para pacientes con PLC lesionado. A menudo es necesario un enfoque combinado para los pacientes que tienen un déficit neurológico y un PLC lesionado.

Técnicas de imagen

TC multidetector

La TC (TCMD) es el método de imagen preferido para la lesión espinal en un contexto de trauma. No se requieren radiografías antes de la TC, y la literatura reciente muestra que la TCMD es más precisa para identificar lesiones toracolumbares que las radiografías simples.

Las imágenes por TC se toman con colimación delgada y se reconstruyen en planos sagital y coronal. La TC es la modalidad inicial para evaluar el trauma espinal en muchos centros de trauma de nivel I. El principal inconveniente de la TC es su incapacidad para identificar lesiones ligamentosas y de la médula espinal

Imágenes por resonancia magnética

La resonancia magnética es el método preferido para detectar lesiones de tejidos blandos como la médula espinal, los discos intervertebrales y los músculos adyacentes. El protocolo de resonancia magnética para lesiones de la columna vertebral implica el uso de varias secuencias de imágenes, incluidas las imágenes sagitales T1W, T2W y STIR.

La secuencia STIR puede detectar lesiones de tejidos blandos, mientras que la secuencia de eco de gradiente es útil para detectar la contusión hemorrágica de la médula, que puede afectar el pronóstico. La resonancia magnética puede identificar la ubicación, la gravedad y la causa de las lesiones de la médula espinal y los diferentes tipos de lesiones de la médula espinal.

Además, la resonancia magnética puede predecir los resultados, y los pacientes con contusión hemorrágica o transección del cordón umbilical suelen tener una recuperación neurológica más pobre que aquellos con edema simple del cordón umbilical o contusión no hemorrágica.

Traumatismo espinal en niños

Las lesiones espinales son relativamente poco comunes, representando del 2% al 5% de todas las lesiones de la columna vertebral, y en los niños, la flexibilidad y el potencial de crecimiento de la columna vertebral conducen a patrones de fractura distintivos. En los niños, la abreviatura SCIWORA se refiere a la condición de lesión de la médula espinal sin ninguna anomalía visible en las imágenes radiológicas.

Las nuevas técnicas de resonancia magnética (RM), como la RM ponderada por difusión (DWI) y las imágenes con tensor de difusión, tienen el potencial de ayudar en la predicción de la gravedad de la lesión de la médula espinal y la recuperación de pacientes con SCIWORA.

Notificación de lesiones toracolumbares

CT

Para describir la extensión de una lesión espinal, se pueden considerar múltiples factores como la conminución, el porcentaje de pérdida de altura vertebral, la distancia de retropulsión y el porcentaje de compromiso del canal. Es importante mencionar el grado de retropulsión ósea o borramiento del canal y reportar el porcentaje de estrechamiento del canal espinal.

Se puede estimar el grado de compromiso del canal espinal aplicando una fórmula. La integridad del PLC se puede predecir mediante ciertos hallazgos de la TC, como el ensanchamiento de la articulación facetaria, el ensanchamiento de la distancia interespinosa, la fractura por avulsión del proceso espinoso y la subluxación o dislocación del cuerpo vertebral o facetaria. Sin embargo, si hay preocupaciones clínicas, se debe utilizar la evaluación directa con resonancia magnética.

MRI

En el informe radiológico de un paciente, es importante mencionar el estado del ligamento longitudinal posterior (PLC) como lesionado, intacto o indeterminado. También se deben documentar otras lesiones, como las de la médula espinal, el hematoma epidural y las lesiones en los ligamentos o discos.

Para informar el estado clínico del paciente, el informe radiológico debe mencionar una posible lesión de la médula espinal, hematoma epidural y otras lesiones ligamentosas o de disco. Aunque la puntuación total de TLICS se puede informar si hay evidencia clara de imágenes de lesión neurológica, generalmente no se incluye si se desconoce el estado neurológico clínico del paciente.

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