Lesión iatrogénica de la arteria vertebral durante
Cirugía de columna cervical anterior
Una técnica quirúrgica llamada abordaje anterior se utiliza para tratar una variedad de afecciones que afectan la columna cervical, como trastornos degenerativos, lesiones, tumores, deformidades e infecciones.
El enfoque Smith-Robinson, que fue reportado por primera vez en 1955 y luego modificado por Southwick y Robinson en 1957 para llegar a C3 a T1, es probablemente el método más comúnmente empleado. El abordaje anterior es una opción práctica y conveniente para abordar patologías originadas en la columna cervical anterior.
Proporciona una excelente exposición a múltiples niveles de la columna vertebral, permite una descompresión neural completa y permite la reconstrucción sólida de la columna vertebral. Los procedimientos cervicales anteriores se utilizan con frecuencia para realizar discectomía y fusión cervical anterior (ACDF), así como corpectomía y fusión cervical anterior (ACCF).
Es esencial reconocer la posibilidad de complicaciones, a pesar de que la mayoría de los procedimientos de abordaje anterior se ejecutan con seguridad y eficacia. Las posibles complicaciones de los procedimientos de abordaje anterior comprenden hematoma incisional, disfagia, perforación esofágica, lesiones de los nervios laríngeos superiores y recurrentes, lesión de la médula espinal y la raíz nerviosa, así como lesión de la arteria vertebral.
Debido a su proximidad al sitio quirúrgico, la arteria vertebral (VA) es vulnerable a lesiones durante la cirugía de columna cervical anterior. Aunque la lesión iatrogénica de la arteria vertebral (IVA) es poco frecuente, con una tasa de incidencia de 0,18 a 0,5 %, puede causar sangrado intra o postoperatorio significativo, paro cardíaco, fístula arteriovenosa, complicaciones neurológicas o incluso la muerte.
Se han identificado varios factores que pueden elevar el riesgo de IVA:
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- Perforación gruesa: La causa más comúnmente reportada de VAI es la perforación durante el procedimiento quirúrgico. Al realizar la descompresión durante la cirugía cervical anterior, la perforación gruesa puede causar un movimiento lateral excesivo, particularmente cuando se perfora a través de una vértebra, disco o foramen. Esto es especialmente cierto en los casos en que el hueso se ha ablandado debido a una infección o crecimiento tumoral.
- Pérdida de puntos de referencia: En la cirugía cervical anterior, dos puntos de referencia importantes son la línea media y el proceso uncinado. La línea media sirve como punto de referencia para determinar el grado seguro de exposición lateral y descompresión durante el procedimiento quirúrgico, así como la colocación precisa de la instrumentación.
Identificar con precisión la línea media puede ser un desafío en ciertas situaciones, como cuando un osteofito grande y excéntrico está presente. La pérdida de este punto de referencia puede resultar en una perforación lateral excesiva, lo que lleva a VAI.
Situado medial al foramen transversal, el proceso uncinado tiene una superficie articular afilada y cónica distinta que crea una articulación uncovertebral. Durante la cirugía, la articulación uncovertebral medial sirve como límite para la disección lateral o la perforación. A medida que el proceso de uncinato se aplana con el tiempo, se vuelve menos eficaz para prevenir la IVA. - Estado del VA: Hay tres secciones que comprenden la arteria vertebral extracraneal.
- Sección 1 (V1): Surge de la arteria subclavia y viaja al foramen transverso de C6.
- Sección 2 (V2): Viaja desde el foramen transverso de C6 hasta el foramen transverso de C1.
- Sección 3 (V3): Se extiende desde C1 hasta el foramen magno.
- Porción intracraneal del AV (V4): Viaja desde el foramen magnum hasta la arteria basilar.
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Los segmentos del AV que están en mayor riesgo son la porción anterior de C7, los segmentos laterales de C3 a C7 y los segmentos posteriores de C2 y C1. El camino de V2 es el más largo y viaja a través de un canal que está formado por hueso y músculo.
También está rodeado por una extensa red de venas. Como resultado, la lesión más común durante las cirugías cervicales anteriores ocurre a V2, ya que estas cirugías se realizan principalmente en el área entre C3 y C7.
A menudo hay una diferencia en el diámetro de los VA izquierdo y derecho. Aproximadamente del 6% al 26% de los pacientes tienen AV del mismo tamaño, y el AV izquierdo suele ser más grande y se considera el vaso dominante.
Existe una correlación significativa entre el diámetro del foramen transverso y el volumen sanguíneo VA. Por lo general, el lado con el foramen transverso más grande indica el VA dominante. El curso normal y la estructura de la AV generalmente se asumen en la mayoría de las técnicas de cirugía cervical anterior.
Los pacientes con VA anormales representan un mayor riesgo de lesión durante la cirugía cervical anterior a medida que los puntos de referencia tradicionales se vuelven inutilizables. No identificar un AV anómalo puede conducir a un riesgo elevado de lesión, incluso si la descompresión lateral se realiza dentro de límites seguros que son generalmente aceptados.
Por lo general, las variaciones anatómicas en los AV están presentes desde el nacimiento o asociadas con degeneración y condiciones patológicas. Los estudios que investigan las variaciones anatómicas de los AV han reportado niveles de entrada anormales en aproximadamente el 7,0% de los casos, y en el 1%-2% de los casos, el AV formó un asa medial en un foramen transversal inusualmente grande, cuyo borde interno era medial a la articulación no covertebral, o en el agujero intervertebral.
Los pacientes con artrosis degenerativa experimentan un proceso de adaptación en el AV, lo que resulta en el desarrollo de un curso tortuoso y erosión de los cuerpos vertebrales posterolaterales. Ciertas condiciones patológicas pueden alterar la condición del VA. La aparición de anomalías en el AV muestra una diferencia significativa entre los pacientes con artritis reumatoide y los voluntarios sanos (34% vs. 2%).
La irradiación preoperatoria puede provocar cicatrización de la adventicia arterial, lo que puede provocar la ruptura del AV al retraer el tejido blando circundante durante la cirugía. La infección puede provocar erosión y debilitamiento de la pared arterial, haciéndola más susceptible a las lesiones.
Identificar anomalías del VA en tomografías computarizadas o resonancias magnéticas simples puede ser un desafío. Según la literatura, las imágenes de TC simples solo pueden detectar aproximadamente la mitad de las anomalías de VA.
Instrumentos extraviados o desplazados: Frotar o coincidir la pared arterial puede provocar VAI, que puede manifestarse como síntomas tardíos o una hemorragia abrupta.
Actualmente no hay acuerdo sobre el mejor enfoque para administrar VAI. En casos de VAI, es necesaria una intervención inmediata para detener el sangrado. La hemostasia se puede lograr a través del taponamiento utilizando varios agentes de hemostasia, incluyendo celulosa oxidada, sellador de matriz, colágeno microfibrilar o espuma de gel.
La aplicación de taponamiento puede proporcionar hemostasia urgente, que puede ser seguida por un tratamiento definitivo inmediato. Este tratamiento puede incluir la reconstrucción arterial, la reparación o la colocación de un stent. Alternativamente, la arteria puede ser ocluida usando ligadura, clip o espiral endovascular. En ciertos casos, el taponamiento se utiliza como tratamiento primario en lugar de una medida temporal para lograr la hemostasia.
La intubación emergente y el reemplazo de volumen pueden ser necesarios para la hinchazón del cuello, la disnea y la hipotensión causadas por la ruptura tardía y la hemorragia por pseudoaneurisma.
Lograr la restauración del flujo sanguíneo a través de la reparación directa o la colocación de stents endovasculares puede producir excelentes resultados, sin embargo, ambos procedimientos se consideran técnicamente exigentes. Se requiere una disección muscular adicional y la extirpación parcial del borde del foramen transverso anterior para crear suficiente espacio para la reparación directa.
Esto puede ser una tarea difícil, especialmente cuando el VAI se encuentra en el lado opuesto del enfoque quirúrgico original, lo que puede requerir una extensión de la incisión existente o una incisión separada. Además, obtener suficiente espacio para la reparación directa puede requerir una mayor disección lateral de los músculos y la eliminación parcial del borde anterior del agujero transversal.
La angiografía intraoperatoria o postoperatoria inmediata puede ser un enfoque razonable después de la IVA, particularmente cuando la oclusión del AV lesionado es una posibilidad, dado que la circulación colateral rara vez se conoce de antemano. Esto puede ayudar a evaluar el estado del AV bilateral antes del tratamiento definitivo.
La realización de la oclusión arterial sin una evaluación previa del estado de AV puede representar un alto riesgo de complicaciones isquémicas para el paciente. Las técnicas como el taponamiento, la ligadura, los clips vasculares o la oclusión endovascular deben evitarse hasta que se haya determinado el estado del AV mediante una angiografía intraoperatoria o postoperatoria inmediata.
Sin embargo, una angiografía postoperatoria que revela un estado normal de un AV dañado no elimina la posibilidad de una hemorragia retardada o la formación de un pseudoaneurisma, que puede ocurrir días o años después. El período postoperatorio puede ser sin complicaciones hasta que aparezcan los síntomas asociados con el seudoaneurisma.
En los casos en que el AV lesionado es dominante, se recomienda encarecidamente restaurar el flujo sanguíneo mediante la reparación o la colocación de stent endovascular para minimizar el riesgo de complicaciones neurológicas isquémicas inmediatas y tardías. En pacientes que tienen suficiente colateralización y perfusión a través de la arteria cerebral posteroinferior ipsilateral, sacrificar el AV lesionado puede ser una opción segura.
Si el AV se ocluye mediante ligadura directa o clips vasculares, se recomienda ligarlo o recortarlo tanto proximal como distalmente para evitar la posibilidad de complicaciones tardías, como problemas embólicos o hemorrágicos, o la formación de fístula arteriovenosa si solo se realiza ligadura o clipaje proximal.
Avances recientes
Una alternativa a la exposición directa y la reparación de suturas es el uso de stents endovasculares, especialmente en casos de sangrado masivo, inestabilidad hemodinámica o laceraciones en las paredes posteriores o posteromediales del vaso.
Además, se ha informado que procedimientos como la angioplastia asistida por stent, la embolización de pseudoaneurisma y la oclusión endovascular mediante espirales o balones producen resultados favorables. Contar con un equipo endovascular capacitado puede facilitar la finalización exitosa de estos procedimientos.
La prevención se considera el enfoque óptimo para manejar la IVA. La evaluación exhaustiva de la columna cervical y el AV para detectar anomalías o alteraciones patológicas antes de la operación es crucial, particularmente en pacientes con afecciones como degeneración, AR, tumores o infecciones, para prevenir el VAI.
La angiografía se puede utilizar para visualizar tanto los VA como cualquier anomalía presente con fines de evaluación. Si se detectan anomalías como arterias tortuosas o dilatadas que se desplazan, es importante considerar la dominancia. Si se detectan anomalías antes de la cirugía, se pueden considerar técnicas quirúrgicas alternativas o innovadoras, o un abordaje posterior.
La guía de imágenes en tiempo real, la TC intraoperatoria o los sistemas de navegación basados en fluoroscopia 3D pueden ser útiles durante la cirugía para determinar con precisión la anatomía y ayudar con la descompresión y la colocación del instrumento, especialmente cuando los puntos de referencia no son visibles. La perforación precisa y controlada puede minimizar el riesgo de lesiones en comparación con el uso de técnicas de perforación gruesa, promoviendo así la estabilidad durante el procedimiento.
VAI, que puede ocurrir durante la cirugía cervical anterior, es una complicación poco frecuente pero potencialmente grave. El riesgo de VAI durante la cirugía cervical anterior aumenta por factores como la descompresión lateral extensa, la pérdida de puntos de referencia y las variaciones anatómicas o las condiciones patológicas del VA. Si bien el taponamiento puede ser efectivo en casos urgentes, no es un tratamiento definitivo recomendado debido a un alto riesgo de formación de pseudoaneurisma.
Es necesario identificar la colateralización antes del tratamiento y restaurar el flujo sanguíneo mediante reparación directa o colocación de stents endovasculares cuando el AV dominante está lesionado. La evaluación preoperatoria precisa y la manipulación intraoperatoria cuidadosa con guía radiográfica en tiempo real también pueden disminuir la probabilidad de IVA.
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I am Vedant Vaksha, Fellowship trained Spine, Sports and Arthroscopic Surgeon at Complete Orthopedics. I take care of patients with ailments of the neck, back, shoulder, knee, elbow and ankle. I personally approve this content and have written most of it myself.
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