Revisión de la cirugía de reemplazo total de rodilla

El reemplazo total de rodilla de revisión es el procedimiento quirúrgico para reemplazar los componentes de un reemplazo de rodilla anterior. El reemplazo total primario de rodilla es una de las cirugías más comunes realizadas por cirujanos ortopédicos. Las indicaciones comunes para un reemplazo de rodilla incluyen artritis causada por osteoartritis primaria, artritis reumatoide, artritis psoriásica y artritis secundaria.

El reemplazo total de rodilla ofrece un excelente alivio del dolor y restaura la movilidad previa. El reemplazo total de rodilla es una de las cirugías más exitosas del siglo XX en la historia de la medicina moderna.

En promedio, una cirugía de reemplazo de rodilla puede durar de 15 a 20 años o incluso más. Sin embargo, debido a diversas razones biológicas y mecánicas, las piezas pueden fallar. El fracaso requiere cirugía que implica la extracción de la prótesis y su reemplazo con una nueva prótesis.

La cirugía de reemplazo de rodilla de revisión suele ser una cirugía mucho más compleja que un reemplazo total primario de rodilla. Las cirugías de revisión requieren una planificación extensa y pueden requerir implantes y herramientas especiales. El cirujano quirúrgico requiere el dominio de su técnica para vencer las dificultades encontradas en la cirugía de revisión.

Se eliminó el espaciador articulado de cemento y los escariadores.

El objetivo final de la cirugía de revisión sigue siendo el mismo que el del reemplazo primario. El objetivo es proporcionar movilidad sin dolor para que los pacientes puedan volver a las actividades que disfrutan.

Causas del fallo

Tanto los factores mecánicos como los biológicos juegan un papel en el fracaso de la cirugía. El reemplazo primario de rodilla puede fallar a lo largo de los años o debido a una lesión / infección repentina.

• La infección de la articulación artificial de la rodilla es una de las causas más comunes de fracaso temprano. Las partes metálicas y plásticas pueden servir como superficies de crecimiento para agentes infecciosos. Las superficies son inaccesibles para el sistema inmunológico del cuerpo.
• El aflojamiento aséptico es la causa más común de falla de los componentes muchos años después de la cirugía. Hay micromovimiento entre la interfaz del cemento óseo, la superficie ósea y el componente metálico que causa el aflojamiento de las partes.
• Puede haber una generación de partículas de desgaste debido al micromovimiento. El sistema de defensa del cuerpo trata de deshacerse de las partículas de desgaste. Pero en el proceso, las células también pueden destruir el hueso normal y causar el aflojamiento del implante conocido como osteólisis.
• Las fracturas de los huesos en la región del implante pueden requerir la revisión del implante. El tipo de cirugía depende de la ubicación de la fractura.
• La inestabilidad de la articulación artificial puede deberse a una fijación inadecuada de los implantes o a un posicionamiento incorrecto de los implantes. Puede haber laxitud de los ligamentos en el lado interno o externo de la rodilla causando inestabilidad.
• La hipersensibilidad a las partes metálicas puede requerir revisión con implantes amigables para el paciente.
• Se puede formar tejido cicatricial en la superficie inferior del tendón del cuádriceps causando un golpe en el enderezamiento de la rodilla.
• Ciertos factores del paciente juegan un papel en el fracaso del implante. Los pacientes jóvenes con un estilo de vida activo pueden requerir una revisión antes que los grupos de mayor edad. Los pacientes obesos y los pacientes con antecedentes de cirugía previa de rodilla tienen un mayor riesgo de infección.

Síntomas

Los síntomas del fracaso del implante pueden ser dolor de rodilla o hinchazón en la rodilla. El dolor puede ser más pronunciado al soportar peso en caso de falla mecánica. El dolor puede estar asociado con fiebre y malestar en caso de infección articular.

Puede haber rigidez asociada de la articulación de la rodilla. El paciente puede caminar con una cojera secundaria a dolor o inestabilidad. La piel que recubre la articulación puede estar caliente y roja en caso de infección articular.

Diagnóstico de fallo

Los pacientes con fracaso del implante requieren una investigación exhaustiva de la causa del fracaso. El médico puede adquirir una historia detallada con respecto a los síntomas. El médico también probará la articulación en varios rangos de movimiento y examinará la marcha del paciente. El médico buscará cualquier signo de infección e inestabilidad.

El examen radiológico se realiza en forma de una radiografía para buscar la posición del componente, el aflojamiento y la alineación. La tomografía computarizada puede proporcionar una visión detallada sobre la rotación femoral y la posición de los componentes. Los estudios de resonancia magnética pueden ser útiles para detectar la pérdida ósea. Las gammagrafías óseas son útiles para detectar aflojamiento e infección.

La aspiración de la articulación de la rodilla se realiza para investigar la fuente de la infección o descartar la infección. También se pueden hacer análisis de sangre para buscar marcadores de infección.

Cirugía

La cirugía se planifica preoperatoriamente de acuerdo con la condición del implante y el hueso. La exposición y el tiempo de la cirugía suelen ser más largos que la cirugía de reemplazo primario de rodilla.

En el caso de la infección, el tipo de cirugía depende de la gravedad y el momento de inicio de la infección. La cirugía puede dividirse en dos pasos o realizarse en un solo paso.

Implante de reemplazo de rodilla de revisión (semi – restringido con un tallo largo).

En un enfoque de dos pasos, durante la primera cirugía, se retiran los implantes infectados. La articulación se lava y desbrida a fondo. Se inserta una prótesis hecha de cemento óseo con antibióticos.

El paciente recibe antibióticos intravenosos y después de un período de unas pocas semanas, se realiza una fijación definitiva. La aspiración articular se repite antes de la cirugía definitiva.

En el caso de infección de reciente aparición, la articulación se lava a fondo y solo se reemplazan las piezas de plástico. En algunos casos, la prótesis infectada se retira y se reemplaza por una nueva en el mismo entorno.

Las fracturas periprotésicas pueden requerir el uso de implantes especiales de tallo largo. El tipo de cirugía depende del nivel de la fractura.

En caso de fallo del componente plástico, solo el componente plástico puede requerir revisión. La cirugía de revisión puede requerir injertos óseos o conos especiales para tener en cuenta la pérdida ósea durante la extracción.

Cementación del componente femoral.

Componente tibial modular

Componente femoral modular

Las imágenes anteriores muestran componentes femorales y tibiales modulares. Los componentes modulares permiten al cirujano realizar ajustes intraoperatorios para lograr una mayor estabilidad. Existen disposiciones para unir los tallos a los componentes, así como agregar aumentos óseos para tener en cuenta la pérdida ósea encontrada durante la cirugía.

Inserto de polietileno estabilizado posterior restringido

Inserto de polietileno condilar restringido

Las inserciones de polietileno restringidas en las imágenes de arriba utilizan un poste tibial alto y ancho para proporcionar estabilidad de lado a lado y rotacional. Estos insertos se utilizan generalmente con componentes femorales y tibiales con tallos. Los tallos disipan la tensión adicional que surge de la construcción restringida.

Vástagos tibiales y femorales para componentes modulares de rodilla

Se puede tomar un injerto óseo del paciente desde un lugar diferente o se puede tomar de un banco de huesos. Se pueden usar conos metálicos y mangas metafisarias para compensar la pérdida ósea. Se pueden usar implantes especializados con un tallo largo o implantes tibiales restringidos para reducir la inestabilidad y proporcionar una mejor fijación.

Conos metálicos.

Mangas metafisarias.

Complicaciones

El riesgo de complicaciones es ligeramente mayor en la cirugía de revisión de rodilla que en el procedimiento primario. Pueden ser complicaciones potenciales como ataque cardíaco, accidente cerebrovascular o neumonía. Puede haber complicaciones intraoperatorias como fracturas, acortamiento, inestabilidad, daño a los nervios o a los vasos sanguíneos.

Durante las pocas semanas después de la cirugía, existe un mayor riesgo de coágulos de sangre en la pierna, infección o dislocación.

Éxito

La gran mayoría de los reemplazos de rodilla de revisión se realizan sin complicaciones. Algunos pueden quejarse de dolor residual de rodilla, que se puede controlar con medicamentos y fisioterapia. Con el aumento de la eficacia de los materiales de implante y las técnicas quirúrgicas, las cirugías de revisión se están realizando con éxito.