Reemplazo total de disco
Historia
LTDR
LTDR llegó antes de CTDR en contexto histórico. En 1960, Fernstrom realizó la implantación inicial del primer LTDR, que tomó la forma de una bola de acero. El procedimiento se realizó mediante abordaje anterior.
Al principio, los resultados parecían prometedores, pero con el tiempo, se hizo evidente que la bola que se asentaba en el hueso subcondral conducía a resultados decepcionantes a largo plazo. Schellnack y Buttner implantaron la prótesis SB Charité® a principios de la década de 1980. Esta prótesis comprendía dos placas de cromo-cobalto y un núcleo móvil de polietileno.
En Francia, David y Lemaire utilizaron regularmente los tres modelos [1–3] sucesivos de esta prótesis. En 1989, Marnay describió el ProDisc-L®, que presentaba placas con un vástago central de titanio. Después de ese tiempo, se han introducido numerosos diseños LTDR diversos en el mercado.
CTDR
En 1962, Fernstrom enfrentó desafíos similares con su prótesis en CTDR (reemplazo total de disco cervical) como lo hizo con LTDR (reemplazo total de disco lumbar). La prótesis Prestige®, un diseño metal-metal atornillado en los cuerpos vertebrales con una cresta de estabilización, no se desarrolló hasta 1989-1991. Fue solo en 1995 que Bryan comenzó a utilizar regularmente el CTDR que lleva su nombre. Bajo la supervisión de Goffin y Pointillart, numerosos estudios multicéntricos siguieron a la primera implantación en Europa en 2000. Posteriormente, se ha introducido en el mercado una amplia variedad de diseños de CTDR.
Biomecánica
Los reemplazos de discos artificiales (TDR) consisten en superficies de rodamiento diseñadas específicamente para soportar la carga sin fracturarse, minimizar la fricción y el desgaste, y preservar el rango de movimiento durante el mayor tiempo posible. La evaluación se basa en pruebas de desgaste y movimiento realizadas bajo diferentes cargas y movimientos. Una vida útil de 30 a 50 años se considera equivalente a la finalización exitosa de 30 a 50 millones de ciclos.
Materiales:
- Metales y aleaciones, incluidos:
- aleaciones de acero inoxidable,
- titanio y aleaciones de titanio
- Aleaciones de cobalto
- La cerámica, conocida por su mayor resistencia al desgaste pero menor ductilidad, tiende a ser más frágil por naturaleza.
- Para el núcleo colocado entre las placas metálicas, polietileno de alto peso molecular, como UHMWPE (peso molecular ultra alto)
- polietileno), se emplea.
Los modelos TDR se clasifican en función de factores como el anclaje, la superficie y el acoplamiento de fricción, el diseño restringido o no restringido, la ubicación del centro de movimiento y la compatibilidad con las imágenes por resonancia magnética.
El recubrimiento superficial facilita la osteointegración y puede estar compuesto de materiales como hidroxiapatita, fosfato tricálcico, titanio poroso o cromo-cobalto.
El anclaje, que se refiere al contacto entre el implante y las placas vertebrales, se puede lograr utilizando un vástago, un tornillo o una macrotextura. En el caso de TDR restringidos, es necesario un anclaje más fuerte debido a la mayor transmisión de fuerzas a las placas vertebrales. Para proteger las placas de posibles tensiones mecánicas, el Bryan CTDR incorpora placas altamente móviles.
Parejas de fricción
- metal/polietileno
- metal/metal
- cerámica/polietileno
- cerámica/cerámica
Entre los diversos rodamientos de fricción utilizados en la artroplastia, la combinación de metal / polietileno es la más antigua y bien establecida, particularmente en reemplazos de cadera. Esta combinación sirve como punto de referencia, pero vale la pena señalar que las partículas de desechos de polietileno producidas en este entorno son relativamente grandes en tamaño.
Las parejas metal-metal y, en mayor medida, las parejas cerámica-cerámica generan cantidades mínimas de residuos, que también son de menor tamaño. Esta característica reduce en gran medida el riesgo de inflamación asociada con la presencia de residuos.
Indicaciones
Los CTDR y LTDR tienen diferentes indicaciones y se pueden usar en pacientes jóvenes con diversos signos clínicos. Los LTDR generalmente se recomiendan para el dolor lumbar severo, mientras que los CTDR a menudo se realizan junto con la cirugía de descompresión. Los procedimientos híbridos, que combinan TDR con fusión, se pueden realizar tanto en regiones cervicales como lumbares.
Lumbar
TDR está indicado principalmente para el dolor lumbar crónico que no responde al tratamiento conservador. La evaluación clínica implica evaluar los niveles de dolor, el deterioro funcional y la salud general. Los factores asociados con el mal pronóstico incluyen la duración prolongada de los síntomas, la gravedad de la afección y los factores psicológicos.
Las radiografías y la resonancia magnética ayudan a evaluar la alineación espinal, la patología del disco y la degeneración muscular. La exploración vascular y la discografía pueden ser consideradas en ciertos casos. La cirugía discal previa es una indicación común, mientras que condiciones como la mala alineación y la osteoporosis son contraindicaciones para LTDR.
Cervical
La indicación principal para CTDR es la presencia de hernia blanda que conduce a radiculopatía cervical o mielopatía que es resistente al tratamiento. El proceso de evaluación incluye la evaluación de los niveles de dolor, el deterioro funcional y las puntuaciones de mielopatía. Las intervenciones quirúrgicas para esta afección pueden incluir discectomía o artrodesis.
La idoneidad de CTDR para casos de hernia discal dura osteofítica y mielopatía causada porosteoartritis cívica es un tema de debate en curso. Ciertos factores sirven como contraindicaciones para CTDR, incluyendo cirugía cervical previa, osteoartritis articular posterior, osificación de ligamentos, hiperostosis, inestabilidad, osteoporosis y la presencia de afecciones infecciosas o neoplásicas.
Técnicas quirúrgicas
Tanto LTDR como CTDR emplean un enfoque anterior, aunque con técnicas distintas. Los procedimientos de disco cervical anterior implican cervicotomía, lo que lleva a una inclinación lateral del eje tráquea-bronquial. La LTDR presenta dificultades debido a la proximidad de los principales vasos sanguíneos a niveles lumbares específicos.
LTDR
Durante todo el procedimiento, el paciente se coloca en la «posición francesa» con las piernas separadas y un catéter vesical insertado. El campo quirúrgico se extiende desde la región xifoidea hasta el pubis, asegurando una clara visibilidad de las crestas ilíacas.
Para minimizar los riesgos, se prefiere el enfoque retroperitoneal sobre otras opciones, reduciendo el daño potencial al plexo hipogástrico superior. Se presta especial atención al control de los vasos sacros medianos, y el disco se elimina por completo hasta el ligamento longitudinal dorsal.
El anclaje de la prótesis se realiza después de una preparación minuciosa de las placas vertebrales, siendo fundamental un centrado preciso para un funcionamiento mecánico óptimo.
La altura del LTDR varía según el nivel específico y el tamaño del paciente. En algunos casos, se pueden utilizar prótesis oblicuas para evitar la tracción indebida en los vasos sanguíneos. La exposición de los vasos puede ser desafiante y puede requerir la experiencia de un cirujano vascular experto. Aunque el enfoque transpsoas lateral es una alternativa que evita la disección de vasos, aún no se ha validado completamente.
CTDR
CTDR, al igual que LTDR, utiliza técnicas similares a la implantación de una jaula intersomática. Antes del procedimiento, se realiza una planificación cuidadosa, teniendo en cuenta las dimensiones del disco y los cuerpos vertebrales.
Durante la cirugía, el paciente se coloca en decúbito dorsal con ligera inclinación hacia adelante, guiado por fluoroscopia. La cervicotomía se puede realizar horizontal o verticalmente, dependiendo del número de niveles involucrados. La discectomía incluye la sección del ligamento longitudinal dorsal, y el uso de un distractor intersomático ayuda a exponer el espacio discal.
Las técnicas específicas de resección empleadas dependen del tipo de hernia. La altura del CTDR está determinada por los discos vecinos, teniendo en cuenta factores como el dolor de cuello postoperatorio y la preservación del rango de movimiento. La recuperación postoperatoria generalmente no es complicada, sin necesidad de un collarín cervical después de CTDR.
TDR ha demostrado ser tan eficaz como los procedimientos de fusión. Las indicaciones de LTDR han disminuido debido a resultados inciertos, excepto en casos específicos como la discopatía única inflamatoria. CTDR es una opción razonable para pacientes jóvenes con hernia de disco cervical.
El procedimiento preserva el rango de movimiento preoperatorio y reduce la participación de segmentos adyacentes. Sin embargo, se necesita un seguimiento a largo plazo para confirmar las ventajas de TDR sobre la fusión.
I am Vedant Vaksha, Fellowship trained Spine, Sports and Arthroscopic Surgeon at Complete Orthopedics. I take care of patients with ailments of the neck, back, shoulder, knee, elbow and ankle. I personally approve this content and have written most of it myself.
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