Radioterapia corporal estereotáctica para

El cáncer avanzado con frecuencia conduce a metástasis óseas, con informes de autopsias que indican que el 70-85% de los pacientes tenían metástasis óseas en el momento del diagnóstico.

Aunque se ha demostrado que la radioterapia paliativa convencional reduce el dolor y mejora la calidad de vida, no hay evidencia de un aumento en la supervivencia general. Los avances recientes en la radioterapia pueden tener el potencial de mejorar tanto la supervivencia general como las tasas de control local.

El tratamiento de la enfermedad oligometastásica ha visto un avance tecnológico reciente en forma de radioterapia corporal estereotáctica (SBRT) para metástasis óseas. En comparación con la radioterapia convencional, la SBRT puede administrar dosis biológicamente equivalentes (BED) sustancialmente más altas.

La Asociación Canadiense de Oncólogos Radioterápicos (CARO) describe la SBRT como «la administración precisa de radioterapia de haz externo hipofraccionado altamente conformada y guiada por imágenes, administrada en una o pocas fracciones, a un objetivo corporal extracraneal con dosis al menos biológicamente equivalentes a un curso radical cuando se administra en un programa prolongado fraccionado convencionalmente (1.8− 3.0 Gy/fracción)» SBRT permite un cambio en el objetivo de la terapia de simplemente proporcionar alivio del dolor y síntomas para lograr el máximo control local del tumor mientras se reduce el dolor.

Como la SBRT es todavía un campo relativamente nuevo, la información sobre las toxicidades y los resultados asociados con dicho tratamiento aún no se han aprendido. Hay tres razones principales para considerar la SBRT como una opción de tratamiento en el caso de metástasis óseas:

1. El tratamiento de un lugar que ya ha sido sometido a radioterapia convencional de haz externo en el pasado se conoce como retratamiento.
2. En casos de oligometástasis donde hay cinco o menos sitios metastásicos.
3. La progresión oligometastásica en pacientes que tienen metástasis que se diseminan extensamente por todo el cuerpo, pero una o dos áreas pueden verse afectadas de manera desproporcionada.
   La SBRT puede enfocarse en estas áreas específicas que están causando molestias o mostrando progresión en la radiografía.

Para los pacientes que tienen metástasis óseas fuera de la columna vertebral, la SBRT parece ser una alternativa de tratamiento viable y segura. Agrupar y analizar los datos puede ser difícil debido a los puntos finales inconsistentes en los ensayos clínicos. Establecer un consenso sobre los criterios de valoración de la SBRT es crucial para estandarizar los informes de evaluación de resultados y permitir las comparaciones entre varios ensayos.

Se ha desarrollado un consenso internacional sobre los criterios de valoración clínicos para las metástasis óseas en el contexto de la radioterapia convencional. Las puntuaciones de dolor informadas por el paciente y la cantidad de analgésicos utilizados se utilizan para determinar las categorías de respuesta.

Una puntuación de dolor de 0 sobre 10 en el sitio tratado sin aumento concurrente en el consumo de analgésicos es la definición de una respuesta completa al tratamiento, mientras que una reducción del dolor de 2 o más en el sitio tratado sin ningún aumento en el consumo de analgésicos o una reducción del 25% en los analgésicos sin aumento en la puntuación de dolor o 1 punto por encima de la línea de base es la definición de una respuesta parcial.

Un aumento en la puntuación de dolor de 2 o más por encima de la línea de base con una ingesta constante de analgésicos o un aumento del 25% en el consumo de analgésicos con una puntuación de dolor estable es la definición de progresión del dolor.

Las respuestas que no entran dentro de las definiciones mencionadas anteriormente se consideran indeterminadas. Las definiciones mencionadas anteriormente no se pueden aplicar directamente a los pacientes sometidos a tratamiento con SBRT porque las indicaciones para el tratamiento con SBRT difieren de las de la radioterapia convencional.

Como se mencionó anteriormente, las posibles indicaciones para SBRT difieren significativamente de las del tratamiento convencional, con tres indicaciones principales que se consideran: necesidad de retratamiento, enfermedad oligometastásica y progresión oligometastásica.

Si el objetivo del tratamiento es aliviar el dolor, la evaluación se puede realizar utilizando los criterios de valoración establecidos por el consenso internacional. Para los pacientes con enfermedad oligometastásica, es apropiado utilizar los criterios de evaluación de la respuesta en tumores sólidos (RECIST) para evaluar las lesiones asintomáticas.

La imagen radiológica se vuelve más significativa en las lesiones asintomáticas. De acuerdo con los criterios RECIST, en las metástasis óseas con afectación de tejidos blandos, las tasas de respuesta deben definirse de la siguiente manera: una respuesta completa es la desaparición de todas las lesiones, una respuesta parcial es una disminución del tamaño del ≥30% desde el inicio, la enfermedad progresiva se define como un aumento en el tamaño del ≥20%, y la enfermedad estable no es una respuesta parcial ni una enfermedad progresiva.

Sin embargo, los criterios RECIST no son aplicables para evaluar la respuesta de las metástasis óseas sin ninguna afectación de los tejidos blandos. Los estudios en la literatura sugieren que un esquema de tratamiento más fraccionado puede ser más efectivo para promover la recalcificación del hueso, posiblemente debido a su mayor eficacia biológica.

Del mismo modo, las lesiones osteolíticas pueden sufrir remineralización después de la radioterapia paliativa, con un aumento gradual en la mediana del cambio porcentual de densidad a medida que aumentan la dosis y el fraccionamiento. La dosis biológicamente efectiva (BED) más alta de SBRT puede conducir a un aumento de la recalcificación en pacientes sometidos a este tratamiento.

Para los pacientes con enfermedad oligometastásica, la evaluación del control local y la prevención de metástasis a distancia podrían servir como criterios de valoración relevantes para evaluar la eficacia de la SBRT. Los criterios de valoración secundarios, como los marcadores tumorales como el antígeno prostático específico (PSA) en el cáncer de próstata, la supervivencia libre de progresión y la supervivencia general también son cruciales para evaluar los resultados de la SBRT.

Para los pacientes con progresión oligometastásica, es necesario definir criterios de valoración distintos. Los pacientes con metástasis generalizadas con progresión oligometastásica pueden experimentar síntomas o aumento de tamaño en una o dos áreas nuevas. Si estas lesiones causan síntomas, se deben aplicar las definiciones de punto final descritas en el consenso internacional.

En caso de que las lesiones sean asintomáticas y tengan un componente de tejido blando involucrado, se pueden utilizar los criterios RECIST para evaluar la respuesta. En esta población de pacientes, la aparición de metástasis a distancia se convierte en una preocupación relativamente menos significativa, ya que ya tienen metástasis en otras partes del cuerpo.

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