Una guía médica tiene muchos nombres, incluyendo guías clínicas, guías de tratamiento estándar o guías de práctica clínica. Es un marco decisivo que constituye un diagnóstico apropiado, un curso de manejo y un curso de tratamiento para especialidades médicas específicas. Además, una guía médica incluye con frecuencia declaraciones de consenso resumidas sobre las mejores prácticas de atención médica. Los profesionales de la salud deben familiarizarse con los estándares médicos de su profesión y decidir implementar las recomendaciones del curso de tratamiento.
La intención de una GTM son los estándares de atención basados en evidencia y las mejores prácticas de tratamiento médico cuando se tratan lesiones relacionadas con el trabajo. Los médicos pueden garantizar que la aseguradora pagará la atención médica por lesiones o enfermedades sin necesidad de aprobación previa.
Sin embargo, si tu médico cree que las guías son mejores que recomendar un tratamiento variable, puede solicitar una desviación. El médico debe probar que el tratamiento es razonable y médicamente necesario. Antes de que el médico comience el tratamiento, debe realizar la solicitud de variación. Sería mejor tener un abogado experto en Compensación Laboral que negocie contigo con el proveedor médico.
La ley de Compensación Laboral aprueba la expansión de proveedores médicos autorizados para tratar a los trabajadores lesionados de New York. Esta ley permite que más proveedores de atención médica traten a más trabajadores lesionados.
Los trabajadores sociales clínicos con licencia, los enfermeros practicantes, los acupunturistas, los asistentes médicos y los terapeutas ocupacionales y físicos pueden convertirse en proveedores autorizados por la junta a partir del 1 de enero de 2020. Cualquier proveedor que trate a empleados lesionados de compensación laboral debe obtener la autorización de la junta. Como resultado, el médico no puede tratar y facturar utilizando su número de autorización médica.
El sitio web de la Junta de Compensación Laboral ofrece un sencillo proceso de solicitud en línea para solicitar y renovar la autorización. Además, los proveedores de atención médica y los pagadores pueden registrarse en el Portal Médico de la Junta, lo que permite enviar información médica para que la Junta la vea en línea.
La Junta ha tomado acciones para mejorar el sistema de compensación laboral para los proveedores. Su objetivo es alentar a más proveedores a participar. Además, la Junta implementó nuevos programas de tarifas con tasas de reembolso más altas y aumentos adicionales para ciertos grupos de proveedores especializados.
La Junta ha actualizado los siguientes programas de tarifas para pacientes hospitalizados y ambulatorios.
- Compensación para trabajadores lesionados
- Grupo de pacientes ambulatorios mejorado
- Listas de tarifas de EAG
- Lista de tarifas de podología
- Lista de tarifas dentales
- Tabla de tarifas de hospitales psiquiátricos privados
- Tabla de tarifas de equipos médicos duraderos, tarifas pagaderas por tratamiento fuera del estado e información para cada lista de tarifas
La Regla básica 17 designa un reembolso mejorado a los proveedores para aumentar la cantidad de proveedores autorizados por la junta en medicina de atención primaria, incluida la medicina familiar, la práctica general y las especialidades de medicina interna. Además, la Junta estableció un modificador específico, 1D, para proporcionar un aumento del reembolso del 20% en los códigos de calificación y servicios subterráneos de la Regla 18.
Un modificador específico de reembolso mejorado para proveedores de salud conductual, 1B, proporcionará un aumento de reembolso del 20% para proveedores con códigos de calificación asignados por la junta para servicios designados. Los proveedores designados de servicios deben usar el modificador apropiado si aún no se les ha pagado mediante la presentación de un formulario HP-1 y la asignación de delegados. La Junta puede ayudar a redactar solicitudes de autorización previa o pars y luego revisarlas y presentarlas por parte del proveedor de atención médica. Además, pueden preparar escaladas al nivel dos de medicación pars. Un borrador de escalamiento al nivel tres recibe la atención de la oficina del director médico para su revisión. La Junta puede ayudarlo a responder para garantizar el borrador de la solicitud de información y el envío a la decisión del proveedor de atención médica sobre las facturas médicas no pagadas o el Formulario HP.
El formulario de la Junta contiene una lista de medicamentos preferidos para prescribir sin necesidad de aprobación previa. Sin embargo, un resurtido de medicamento más nuevo para el medicamento actual de un paciente con una concentración más baja requiere una solicitud de medicamentos que no están en el formulario a través del proceso del Portal Médico.
La implementación legislativa de las guías de tratamiento médico obligatorias cambió la prestación de atención médica a los trabajadores lesionados, incluyendo cuatro guías basadas en evidencia que involucran el tratamiento de lesiones en el cuello, la espalda y el hombro. Además, se agregaron a las guías GTM para el tobillo y el pie, el codo, la mano, la muñeca y el antebrazo, incluyendo el síndrome del túnel carpiano, la cadera y los trastornos del crecimiento, la enfermedad pulmonar intersticial ocupacional y las lesiones por asma ocupacionales o relacionadas con el trabajo.
Las GTM se actualizaron en septiembre de 2021 en New York, incluyendo las lesiones en la parte media y baja de la espalda, el cuello, la rodilla y el hombro y el dolor no agudo. Además, la Junta integró GTM para el trastorno de estrés postraumático (TEPT), el trastorno de estrés agudo, la depresión relacionada con el trabajo y los trastornos depresivos, anteriormente denominados trastorno depresivo mayor.
Los pagadores pueden transmitir electrónicamente las EOB/EOR a su socio de envío XML para la adjudicación del CMS-1500 electrónico para reconocer las facturas médicas dentro de los siete días hábiles. Sin embargo, un pagador puede rechazar una factura electrónica del socio de envío XML designado si un campo obligatorio se deja en blanco o si la aseguradora se niega a cubrir al empleador. El rechazo debe ocurrir dentro de los siete días hábiles posteriores a la fecha en que el socio de presentación de XML o la cámara de compensación del proveedor transmitió por primera vez la factura.
Los pagadores deben identificar todos los objetivos legales y de valoración para el pago de facturas médicas y presentar objeciones con los pagadores EOB/EOR dentro de los 45 días calendario posteriores a la recepción de la factura médica, ya sea en papel o digital. Además, el pagador debe presentar objeciones ante la Junta.
Se alienta a los proveedores a utilizar un socio de envío XML al enviar el CMS-1500. Sin embargo, los proveedores no están obligados cuando la presentación obligatoria del CMS-1500 comienza con el uso de informes de facturación médica actuales, como el informe inicial del médico.
El proveedor debe incluir en la parte superior del formulario CMS-1500 un informe médico narrativo del estado laboral del porcentaje de discapacidad temporal del paciente en la relación causal de la lesión. Los pagadores deben usar el nuevo Formulario C-8.1B y el Formulario C-8.4 con los arcos C correspondientes para las objeciones de facturas médicas. Además, los pagadores deben proporcionar EOB electrónicas a los proveedores de atención médica para identificar el mismo CRC que se especifica en el Formulario C-8.1B o el Formulario C-8.4.
Cuando los proveedores utilizan la plantilla narrativa médica, deben adjuntar un informe narrativo con los hallazgos del examen, el historial de la lesión o enfermedad, los hallazgos objetivos basados en la evaluación clínica y el diagnóstico. En lugar de usar la plantilla, el proveedor debe incluir la evaluación del paciente, el plan de atención y el informe narrativo médico del proveedor.
Consulta el sitio web de la Junta de Compensación Laboral de tu estado o habla con un abogado de compensación laboral para obtener información adicional.
