Estudio de caso: Manejo del canal lumbar

La paciente es una mujer de 63 años que presentó quejas de empeoramiento irradiando dolor a lo largo de la parte posterior de ambos muslos más en el lado izquierdo que en el derecho durante muchas semanas. La paciente informa que ha tenido dolor de espalda irradiado desde los últimos cuatro que comenzó después de un resbalón y caída. La paciente trabajaba en un almacén y su trabajo implicaba levantar y empujar repetitivamente. Actualmente no está trabajando.

El paciente describe el dolor como una sensación de disparo agudo en la parte posterior de los muslos. El dolor se asocia con entumecimiento y hormigueo en ambas extremidades inferiores. Durante los últimos seis meses, el paciente informa un empeoramiento del entumecimiento en ambas piernas (izquierda más que derecha). El paciente también reporta debilidad en la pierna izquierda y una sensación de torpeza en el pie izquierdo.

El paciente previamente había probado y agotado varias medidas conservadoras para el dolor lumbar. Recibió una inyección epidural y de raíz nerviosa el año pasado, pero el alivio no duró mucho. La fisioterapia también se probó ampliamente, pero sin mucho alivio. Ella es una ex fumadora con un historial de 20 paquetes-año. Ella no reporta ninguna alergia conocida a los medicamentos.

Radiografía de la columna lumbar que muestra cambios degenerativos.

El historial médico del paciente es significativo para la diabetes mellitus y el hipotiroidismo, ambos bien controlados con medicamentos. El paciente niega cualquier aparición reciente de fiebre, escalofríos o rigores. El paciente negó cualquier aparición reciente de disfunción intestinal o vesical.

En el examen físico, hay un espasmo muscular paravertebral bilateralmente alrededor de la región L4-L5. Hay un rango limitado de movimiento de la columna vertebral debido a la incomodidad. La prueba de elevación de la pierna recta es positiva a 55 grados. No hay sensibilidad a la palpación sobre la bursa trocantérea y la cadera. El paciente camina con una marcha antálgica y utiliza un bastón para la deambulación.

El examen sensorial de potencia de ambas extremidades inferiores reveló una disminución de DTR 3/5 en el tobillo izquierdo y la rodilla. Hubo una pérdida sensorial sobre el costado del pie izquierdo y el primer espacio web. No hay hinchazón de tejidos blandos ni equimosis. El paciente tiene un rango completo de movimiento de las caderas. Las caderas son estables en el examen.

Sección axial de resonancia magnética de la columna lumbar que muestra estenosis foraminal.

La resonancia magnética de la parte inferior de la columna vertebral reveló una protuberancia discal difusa L4-L5 con central derecha superpuesta
Protrusión discal subarticular y foraminal (hernia discal) y canal central de grado intermedio y estenosis foraminal de alto grado, derecha mayor que izquierda. Hay una protrusión de disco central y subarticular izquierda poco profunda L5-S1 (hernia de disco).

Se discutieron varias opciones de tratamiento y el paciente optó por el manejo quirúrgico. Se discutieron los riesgos, los beneficios y las complicaciones de cualquiera de los tratamientos y el paciente firmó el consentimiento informado.

DIAGNÓSTICOS PREOPERATORIOS:

1. Estenosis central y lateral L4-5 bilateralmente.
2. Hernia discal, receso lateral y estenosis foraminal del lado izquierdo L5-S1.

DIAGNÓSTICOS POSTOPERATORIOS:

1. Estenosis central y lateral L4-5 bilateralmente.
2. Hernia discal, receso lateral y estenosis foraminal del lado izquierdo L5-S1.

OPERACIÓN:

1. Laminotomía, L4 a la derecha.
2. Laminotomía, L4 a la izquierda.
3. Laminotomía, L5 a la izquierda.
4. Neurólisis y descompresión de L5 bilateralmente.
5. Neurólisis, descompresión, foraminotomía de la raíz nerviosa S1 izquierda.

DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO: El paciente fue llevado al quirófano donde se indujo anestesia general. El paciente fue intubado. El paciente se volvió boca abajo sobre la mesa de Jackson con el marco de Wilson. Todas las prominencias óseas estaban bien acolchadas. Se administró el antibiótico preoperatorio. Se pidió tiempo de espera. La parte inferior de la espalda se preparó asépticamente y se cubrió de la manera habitual. El área se localizó mediante una aguja espinal y una radiografía lateral.

Se realizó una incisión desde la L4 inferior hasta la S1 superior. Con el uso de Bovie, la disección se realizó a lo largo de ambos lados de la apófisis espinosa de L4 inferior, así como en el lado izquierdo de L5. La lámina estaba expuesta en ambos lados en L4 y el lado izquierdo en L5.

El nivel se verificó nuevamente en el brazo en C. La laminotomía de L4 bilateral se realizó utilizando una rebaba de cerilla de fósforo de alta velocidad. La laminotomía de L5 en el lado izquierdo también se realizó de manera similar. Las estructuras de la línea media se dejaron intactas para salvar de la banda de tensión. Después de la laminotomía, el ligamento flavum se extirpó primero del lado izquierdo de L4, luego del lado derecho de L4 y luego del L5 izquierdo.

La descompresión de la descompresión lateral y foraminal de L4 izquierda, L5 izquierda y L4 derecha fue
realizado con punzones Kerrison de 2, 3, 4 mm. La neurólisis de L5 bilateral y S1 izquierda se realizó con Woodson y Penfield 4 y gancho nervioso. La descompresión se verificó con el uso de la herramienta Woodson. La hemostasia se logró a fondo.

El disco se revisó anteriormente, especialmente en L5, y se encontró que estaba calcificado. No se ha intentado extraer el disco. La descompresión resultó satisfactoria. La herida fue lavada a fondo. Se logró la hemostasia. Se tomó una foto con la herramienta dental Woodson en L5 izquierda y Penfield #4 en los agujeros L4 derecho para confirmar nuestra descompresión.

Se instiló Surgifoam mezclado con 40 mg de Depo-Medrol. El cierre se realizó en capas usando #0 Vicryl, #2-0 Vicryl y #4-0 Monocryl. La vancomicina 1 g también se inculcó en la herida. Se realizó el vendaje. El paciente se volvió supino y extubado y se trasladó a la recuperación en una condición estable.

Descargo de responsabilidad: el nombre, la edad, el sexo, las fechas y los eventos del paciente se han cambiado o modificado para proteger la privacidad del paciente.