Fraude de Compensación para Trabajadores

Los médicos, abogados, empleadores, empleados de compañías de seguros y reclamantes pueden realizar fraudes de compensación para trabajadores en los sectores público y privado.

La Oficina Nacional de Delitos de Seguros informa estadísticas de que los reclamantes cometen fraude tan bajo como un tercio del uno por ciento, lo que representa $ 7.2 mil millones en costos innecesarios. Sin embargo, las entidades gubernamentales reconocen la falta de un método o estándar aceptado para medir el grado de fraude de Compensación para Trabajadores. Por lo tanto, una gran diferencia de opinión sobre el problema y su importancia.

La Coalición contra el Fraude de Seguros reporta miles de millones de dólares en reclamos falsos y primas no pagadas con los Estados Unidos cada año.

Los siguientes son los tipos más comunes de fraude de compensación laboral por parte de los trabajadores:

1. Lesiones remotas: Los trabajadores reportan reclamos de Compensación para Trabajadores debido a una lesión laboral cuando la lesión ocurrió fuera del trabajo para cubrir las facturas médicas. 
2. Lesiones por inflado: Un trabajador miente sobre la magnitud de una lesión laboral relativamente menor para cobrar más en un reclamo de Compensación para Trabajadores y extender el tiempo fuera del trabajo. 
3. Fingir lesiones: Los trabajadores reportan beneficios de Compensación para Trabajadores cuando no ocurrió una lesión. 
4. Lesiones antiguas: Un trabajador reclama una lesión antigua que no se curó por completo como una lesión reciente para recibir cobertura de facturas médicas. 
5. Simulación: Un trabajador afirma que la lesión o discapacidad está en curso cuando se cura para permanecer fuera del trabajo. 
6. Falta de divulgación: Los trabajadores hacen una declaración falsa o representación de una lesión, a sabiendas o no.

Los siguientes son los tipos más comunes de fraude de compensación para trabajadores por parte de los empleadores:

1. Subregistro de la nómina: Los empleadores informan que el salario de un trabajador es menor para reducir sus primas. 
2. Experiencia de inflado: Los empleadores hacen declaraciones falsas sobre la experiencia de los trabajadores para reducir su riesgo y gastos para cubrir. 
3. Evasión: El empleador no obtiene la cobertura apropiada de Compensación para Trabajadores cuando lo exige la ley. Como resultado, el trabajador cree que están cubiertos cuando no lo están. 
4. La introducción de «planes de exclusión», administrados por la Ley Federal de Seguridad de Ingresos de Jubilación de los Empleados (ERISA) y regulados por el Departamento de Trabajo: Los planes de exclusión voluntaria sugieren pagos más bajos y menos, pero son difíciles de calificar para los beneficios, administrar el acceso a los médicos y limitar las decisiones independientes de las apelaciones de beneficios.

La Coalición contra el Fraude de Seguros

La Coalición contra el Fraude de Seguros es una colección de organizaciones de seguros, consumidores, agencias gubernamentales y cuerpos legislativos para aprobar legislación contra el fraude, brindar educación pública y brindar asesoramiento. Además, la Coalición contra el Fraude de Seguros proporciona un recurso para que los consumidores encuentren advertencias de estafa, dónde denunciar el fraude y métodos para protegerse.

Después de un rápido aumento en el fraude de seguros por parte de varias organizaciones, el desarrollo de la Coalición ocurrió en 1993.

Misión

La misión principal de la Coalición es luchar contra el fraude de seguros uniendo y empoderando a las organizaciones privadas y públicas mediante el control de los costos de los seguros, la protección de la seguridad pública y la reducción de la delincuencia.

Las tres áreas de actividad principales incluyen:

Asuntos Gubernamentales

• Legislar leyes antifraude más sólidas a través de campañas locales y de base. 
• Desarrollar proyectos de ley modelo, como establecer el fraude de seguros como un delito. 
• Reforzar los proyectos de ley contra el fraude. 
• Mantener cumbres significativas. 
• Apoyar los enjuiciamientos.

Comunicación

• Aumentar la conciencia del público sobre el fraude de seguros y los métodos para disolverlo. 
• Empoderar y alertar a los consumidores. 
• Converger los esfuerzos de divulgación.

Investigación

• Patrocinar investigaciones y encuestas prominentes.

Publicaciones

Journal of Insurance Fraud in America (JIFA) es una revista trimestral que proporciona análisis de tendencias en profundidad, investigación y temas de políticas públicas que afectan los esfuerzos contra el fraude.

FraudWire publica dos informes digitales trimestrales sobre los desarrollos críticos dentro de la actividad legislativa y la conciencia pública.

Fraud News Weekly es una publicación digital pagada que ofrece tendencias semanales de desarrollo legislativo y regulatorio, decisiones judiciales estatales y federales, alcance público y cobertura de los medios, arrestos y condenas por fraude, casos civiles, acciones administrativas, próximas reuniones, seminarios y conferencias.

Obtenga un control sobre el fraude: El Manual de concientización sobre el fraude es una guía de acción para crear eventos memorables de concientización sobre el fraude.

Los estudios de investigación publicados durante la última década por la Coalición incluyen los siguientes:

Eficacia de las advertencias sobre los cheques de prestaciones: La determinación de las compañías de seguros seleccionadas en su experiencia y percepciones con la impresión de advertencias en el reverso de los cheques de beneficios.

Cuatro caras: determinar si los estadounidenses toleran el fraude: La decisión de por qué las personas aceptan el fraude y no lo informan al entenderlo aumenta las primas a través de investigaciones cualitativas y cuantitativas, grupos focales y encuestas estadísticas.

Medición del fraude de las aseguradoras: 65 gerentes de la Unidad Especial de Investigación completaron una encuesta de las aseguradoras de propiedad y accidentes con respecto a sus prácticas para medir las actividades antifraude para referencias de casos, ahorros de fraude y evaluaciones de desempeño de los investigadores.

Receta para peligro: El examen del subregistro y la elusión del desvío de medicamentos, el financiamiento del abuso de recetas debido al fraude y el alto costo para las aseguradoras y los consumidores.

El estudio de la Unidad Especial de Investigación examina cómo las aseguradoras miden el desempeño de sus Unidades Especiales de Investigación. La revisión de 52 aseguradoras concluyó poca consistencia entre las aseguradoras en sus métodos de sistemas de desempeño.

Encuesta de la Oficina Estatal de Fraude de Seguros: Una instantánea de la lucha contra el fraude de las agencias estatales por los números para comprender la estructura, la responsabilidad y la actividad general de fraude de seguros dentro de los Estados Unidos.

Advertencias de fraude

Los temas que la Coalición emite alertas de estafa para esquemas típicos, elaboraciones de variaciones, mejor prevención y medición de defensa incluyen los siguientes:

• Agentes y aseguradoras: La Coalición advierte contra los agentes y aseguradores que se embolsan primas, venden seguros falsos o innecesarios, o proporcionan cobertura innecesaria para reforzar las primas. 
• Airbags: Las bolsas de aire falsificadas dentro del mercado representan muertes para automovilistas inocentes. 
• Reparaciones de automóviles: Las estafas de reparación de automóviles inflan los costos de reparación, rellenan las reparaciones existentes o realizan trabajos de baja calidad. 
• Planes de salud falsos: La venta de planes de seguro inflados o falsos crea vulnerabilidad para el consumidor durante la difícil economía. 
• Contratistas y ajustadores: Precaución de contratistas fraudulentos después de desastres naturales para realizar reparaciones, lo que puede aumentar los daños y costos, reducir ilegalmente los deducibles, recibir el pago sin realizar un trabajo o trabajar sin licencia. 
• Dental: Facturación por servicios dentales no proporcionados o innecesarios. 
• Tarjetas médicas con descuento: Las tarjetas de descuento médicas falsas no proporcionan cobertura ni descuentos. 
• Desvío de drogas: Abuso de medicamentos recetados. 
• Robo de identidad médica: Presentar reclamos de seguros fraudulentos con números de seguro social, números de Medicare o Medicaid, u otra información de identificación para obtener ganancias ilegales. 
• Accidentes automovilísticos por etapas: Advertencia de aquellos que reclaman lesiones ausentes después de un accidente automovilístico para explotar las coberturas de seguro, chocar deliberadamente contra conductores desprevenidos o producir un accidente en persona o papel. 
• Compensación de Trabajadores: Precaución contra empleadores sin cobertura adecuada para empleados o aquellos que fingen lesiones por tiempo libre pagado.