Tuberculosis de la columna vertebral

La literatura ha mostrado estudios que tienen como objetivo determinar el momento y las razones de la cirugía en la tuberculosis espinal y evaluar la eficacia de diferentes enfoques quirúrgicos para abordar la cifosis y los resultados neuronales. En casos de tuberculosis espinal, se recomienda la cirugía para abordar las dificultades en el diagnóstico, los efectos neurológicos y detener el avance de la cifosis.

La médula espinal puede tolerar la invasión de un canal de hasta el 76% en una condición neurológica típica, ya que puede soportar una compresión que aumenta gradualmente.

La terapia no quirúrgica ha mostrado resultados positivos en pacientes que tienen edema / mielitis con compresión de líquido principalmente en la resonancia magnética, pero cuyo tamaño del cordón permanece en gran parte intacto.

Sin embargo, los individuos con edema / mielitis o mielomalacia del cordón, así como la compresión extradural causada por tejido de granulación con un componente líquido mínimo, requieren una descompresión quirúrgica temprana.

Dos procedimientos comunes para la descompresión de la columna vertebral son la descompresión anterolateral extrapleural y la descompresión anterior transpleural transtorácica, con resultados comparables en la columna dorsal. Cuando las deficiencias posteriores al desbridamiento exceden dos brechas discales, puede ser necesaria una estabilización instrumentada para prevenir problemas relacionados con el injerto en enfermedades de segmento corto.

Sin embargo, incluso con estabilización instrumentada, la progresión de la cifosis todavía puede ocurrir, especialmente en enfermedades de segmento largo, por lo que es esencial monitorear de cerca la situación. La corrección de la cifosis severa después de la curación requiere múltiples pasos quirúrgicos y es un procedimiento arriesgado. Por lo tanto, se necesitan estudios prospectivos para definir el enfoque quirúrgico, las etapas, los problemas y los desafíos de la corrección de la cifosis en la TB espinal.

La TB espinal afecta hasta el 50% de los pacientes con TB musculoesquelética, y la columna anterior se ve afectada en el 98% de estos casos. Entre el 10% y el 47% de los pacientes con tuberculosis espinal experimentan complicaciones neuronales, y muchos desarrollan diversos grados de deformidad cifótica.

Los objetivos principales del tratamiento de la tuberculosis espinal son eliminar la infección, prevenir un mayor empeoramiento de las deformidades angulares y recuperarse de cualquier déficit neurológico. El enfoque para tratar la tuberculosis espinal ha evolucionado en los últimos 50 años, gracias a los avances en imágenes, técnicas quirúrgicas e implantes. El enfoque ahora está en la curación de la lesión mientras se minimiza la deformidad espinal, a diferencia de los enfoques anteriores que tenían como objetivo curar la lesión con deformidad residual.

Tratamiento general de la tuberculosis espinal

Los objetivos del tratamiento incluyen verificar el diagnóstico, erradicar la lesión por medios bacterianos, abordar la compresión de la médula espinal y sus efectos asociados, y controlar la deformidad espinal y sus posibles consecuencias, como la aparición de paraplejia en etapas posteriores.

El examen clínico y radiográfico es un enfoque confiable para identificar la tuberculosis espinal. En situaciones en las que la evidencia clínica o radiológica no es concluyente, se debe realizar una descompresión quirúrgica para obtener el tejido adecuado para la evaluación histopatológica y para confirmar el diagnóstico.

La inmunidad comprometida en numerosos individuos VIH positivos y la resistencia del organismo patógeno a la terapia han dado lugar a una perspectiva renovada sobre el tratamiento de la tuberculosis espinal.

El progreso reciente en la reconstrucción de la columna vertebral y la instrumentación ha proporcionado a los pacientes acceso a alternativas de tratamiento avanzadas. Los pacientes con déficits neurológicos graves se limitaron a la resección radical del foco infectado por tuberculosis y al injerto óseo como las únicas opciones de tratamiento disponibles en el pasado.

Sin embargo, el diagnóstico temprano se ha hecho posible con el advenimiento de las modalidades de imagen modernas, como la tomografía computarizada y la resonancia magnética. Los pacientes con tuberculosis espinal avanzada en los países en desarrollo ahora pueden recibir tratamiento no quirúrgico debido a la disponibilidad de regímenes de terapia antituberculosa más potentes.

Un paciente con TB de la columna vertebral que recibe tratamiento no quirúrgico debe considerarse como un no respondedor y la cirugía debe considerarse fuertemente si desarrolla una nueva lesión o no exhibe una respuesta de curación radiográfica clínica adecuada.

Cuando un paciente con una lesión tuberculosa vertebral profundamente arraigada debe clasificarse como no respondedor requiere acuerdo entre los investigadores. La cirugía es necesaria para hacer el diagnóstico, disminuir la carga de la enfermedad y obtener suficiente tejido para el cultivo y las pruebas de sensibilidad.

Si un paciente con TB espinal se somete a tratamiento no quirúrgico pero no muestra una curación radiográfica clínica adecuada o desarrolla una nueva lesión, se debe considerar seriamente la cirugía. Sin embargo, existe la necesidad de un acuerdo entre los investigadores sobre cuándo clasificar a un paciente con una lesión tuberculosa vertebral profunda como no respondedor. La cirugía es necesaria para diagnosticar la afección, reducir la carga de la enfermedad y recolectar suficiente tejido para el cultivo y las pruebas de sensibilidad.

Durante los últimos 50 años, se han utilizado dos estrategias de tratamiento quirúrgico para la tuberculosis espinal: cirugía de extirpación universal y cirugía limitada con indicaciones específicas. Los medicamentos antituberculosos actuales han permitido esterilizar la lesión, eliminando la necesidad de cirugía universal.

Un estudio realizado por el Consejo Británico de Investigación Médica encontró que tanto el procedimiento de Hong Kong (resección radical anterior y desbridamiento con fusión) como el tratamiento no quirúrgico produjeron resultados positivos, pero las naciones en desarrollo carecen de los recursos para la cirugía de fusión. Los pacientes con un mayor número de vértebras afectadas pueden experimentar algo de cifosis antes de que la lesión sane, y antes de que se necesite soporte ortopédico.

Inestabilidad espinal

La inestabilidad espinal ocurre cuando ambas columnas de la columna vertebral están comprometidas, como en un traumatismo espinal o fracturas vertebrales. La inflamación crónica como la causada por la tuberculosis no necesariamente hace que la columna vertebral sea inestable debido a la respuesta de curación de los tejidos. Sin embargo, si un proceso de infección y un insulto mecánico ocurren juntos, la columna vertebral puede volverse inestable.

Cuando la tuberculosis daña las facetas y los complejos posteriores, la columna vertebral se vuelve inestable, lo que resulta en un déficit neurológico. Estas lesiones deben reconocerse en las radiografías AP, y si las imágenes muestran destrucción de ambas columnas de los cuerpos vertebrales, la columna vertebral debe estabilizarse. Los pacientes con cifosis significativa o enfermedad de segmento largo también pueden requerir estabilización.

Afectación neurológica

Las complicaciones neurológicas en la columna vertebral pueden ser causadas por compresión del cordón, inestabilidad, factores intrínsecos y trombosis / endarteritis infecciosa. El pus, el tejido de granulación, el tejido caseoso, los discos o la secuestra ósea pueden comprimir la médula espinal, pero no siempre puede haber una correlación entre la compresión de la médula y los déficits neuronales.

La inestabilidad puede ser causada por subluxación patológica o dislocación debido a una enfermedad panvertebral. Los factores intrínsecos como el edema de la médula, la mielomalacia y la afectación directa de las meninges y la médula espinal también pueden provocar complicaciones neuronales. La trombosis infecciosa o la endarteritis también pueden causar complicaciones neuronales, pero una combinación de factores puede resultar en un compromiso menos grave del canal y complicaciones neuronales.

Nuestro objetivo en Ortopedia Completa

La tuberculosis espinal puede causar efectos devastadores como parálisis y deformidad, y su prevalencia está aumentando en todo el mundo, especialmente entre las personas inmunocomprometidas. A pesar de los avances en la comprensión y el tratamiento, la incidencia de paraplejia y deformidad espinal sigue siendo de alrededor del 20%.

La cifosis macroscópica puede provocar complicaciones pulmonares y cardíacas, y aunque la quimioterapia puede hacer que la enfermedad esté inactiva, el colapso vertebral puede persistir hasta que el hueso madure en un bloque óseo que indique la curación. Sin embargo, los avances significativos en la quimioterapia de la tuberculosis y la descompresión del canal espinal han mejorado los resultados, y con el diagnóstico y el tratamiento tempranos, se pueden lograr excelentes resultados.

El objetivo de tratar la cifosis causada por la tuberculosis espinal es lograr lo más cerca posible de una cifosis normal. Sin embargo, dado que la columna dorsal tiene naturalmente una cifosis de 10 ° a 20 °, una corrección puede no ser siempre necesaria. La cifosis dorsolumbar puede causar lordosis lumbar compensatoria y solo puede requerir una corrección menor.

En un estudio de 28 casos, se utilizó un abordaje quirúrgico que involucró descompresión posterolateral y fusión intersomática anterior para corregir una cifosis promedio de 40.2° de una media preoperatoria de 64.3°. Se necesita más investigación para determinar el mejor enfoque quirúrgico, los pasos, los estadios y los desafíos para corregir la cifosis de 60° o más.

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